Vejéz: Vida, soledad, muerte, fe, amor y resurreción (Análisis de las películas "Elsa y Fred" y "Las confesiones del Sr. Schmidt")

Por Carlos Arquieta

“La muerte entra dentro del dominio de la fe”[1]
Lacan

Olvidamos, o al menos eso queremos, ponernos a ver lo que sucede en la vida real del ser humano. Nacemos, crecemos, nos reproducimos y morimos. A la vez, tenemos procesos imaginarios que se dan dentro de esas etapas, uno de ellos el amor. Pero hablar de morir, considerando que no se habla mucho de eso, ahí es donde encontramos cosas interesantes. Encontramos pequeñas historias, pequeños momentos casi “bíblicos” de muertes y resurrecciones dentro del proceso mismo de morir.

Pero antes de esto, hagamos un pequeño juego, puesto las palabras siempre nos dejan esta pequeña posibilidad. Considerando la homofonía de palabras, la palabra “amor” se puede comparar a la frase alemana “a mort”, que significa “ha muerto”. Como bien planteaba Miller (1989): “El francés que no sabe castellano, cuando escucha “amor” entiende “ha muerto”. Bien: podemos imaginar las consecuencias de un tal malentendido. Quizás, a su regreso a Francia, pensará, en lugar de “hacer el amor”, “hacer la muerte”. Tal vez se transforme en un asesino, o tenga gustos necrofílicos; tal vez descubra el único amor de su vida entre las tumbas, o sólo en una viuda; o “hará el amor a muerte”, “á mort”, hasta la muerte.”[2]

A partir de lo ya mencionado, planteamos lo siguiente: el salto de la vida a la muerte (¿o de la muerte a la vida?) implica que también encontramos la palabra “amor” de por medio. Si consideramos que la vejez es la época en la que el sujeto se encuentra más cerca de la muerte (o al menos biológicamente hablando, puesto nada asegura el momento en que moriremos), no podemos dejar el amor de lado. ¿O acaso por ser anciano no se puede amar? El amor es algo que atrapa, y hasta un viejito y una viejita se pueden hallar en medio de toda una odisea amorosa.

En “Elsa y Fred”, del director Marcos Carnevale, encontramos lo mencionado: “El día en que Alfredo se muda a un moderno edificio de Madrid ayudado por su hija Cuca, Elsa choca el auto de ésta última por accidente y se da a la huida. Pero el hijo de Cuca la ve y le cuenta a su madre quién es la responsable de la abolladura y lo faros rotos.

Gabriel, el hijo de Elsa se ofrece a pagar los daños ocasionados firmando un cheque. La mujer se lo lleva a Alfredo para que se lo de a su hija pero inventa que en realidad necesita el dinero para ayudar a su hijo menor que tiene cinco niños. El anciano decide pagar él mismo la reparación y Elsa le agradece invitándolo a comer a su casa.

Entre ambos la soledad que ambos experimentan pronto nace un vínculo que evoluciona hasta convertirse en amor, pese a las iniciales resistencias de Alfredo, quien sigue afectado por la reciente muerte de su esposa. Elsa, quien lleva una enfermedad terminal en silencio, decide tomar la delantera en la relación y hacer que el anciano viva todas esas cosas que nunca se permitió.

La mujer revoluciona la vida de Alfredo (o Fred, como ella lo llama) quien hace a un lado su hipocondría y decide vivir a pleno sus últimos años. Cuando él se entera de la enfermedad de su nueva novia y de alguna de sus fabulaciones decide cumplir el máximo sueño de Elsa: viajar a Roma para conocer la fontana di Trevi. Alfredo paga el viaje con el dinero que iba a invertir en un negocio con su yerno y en la fuente ambos recrean la escena de La dolce vita de Federico Fellini, la película de la cual Elsa es la fanática número uno.

Algún tiempo después, Alfredo y su nieto Javi van a colocar flores al cementerio en la tumba de Elsa y él se da cuenta –con una sonrisa en los labios- de que ella le mintió en la edad.”[3]
Dejemos de lado la idea constante de que en el anciano se dan ciertas situaciones como ley, y recordemos que el psicoanálisis deja como enseñanza que la universalización del psiquismo sería como pretender que todos los estudiantes en el mundo logren ser algún día buenos profesionistas.

“Así, el miedo a la muerte ha sido interpretado como el temor más básico que experimenta el ser humano, del que derivan los restantes miedos a través de su asociación directa o genérica con la muerte.”[4] Cuestionemos un poco este planteamiento, pues en esta película no hay solo muerte, miedo, o soledad. Hay un paso constante de la soledad al amor, y del amor a la soledad. ¿No es también el constante pase de la vida humana, de la muerte a la vida, de la vida a la muerte? Si hay algo que Elsa nos enseña es que una persona, aún estando al borde de la muerte por culpa de la enfermedad, es capaz de enamorarse y, aún estando casada, de pasársela bien. ¿Tener un poquito de fe acaso? La pregunta queda abierta.

Lancemos algunas ideas que se pueden observar en la película y que vemos también en la vida diaria sin hacer mucho esfuerzo. Elsa juega con la muerte, me atrevería a decir que Elsa es más mexicana que muchos mexicanos. “Nuestra” Elsa nos da la contra de muchas de las reacciones esperadas en un duelo por la vida. Y aún nada que ver con la melancolía freudiana, de la cual vemos ligeros esbozos en el Sr. Schmidt, de quien hablaremos más tarde. Al parecer, de las dos reacciones que consideramos comunes e influyentes en el proceso del morir: “la negación y el miedo hacia el hecho de la muerte”[5], Elsa solo deja ver la negación, aspecto inconsciente que se ve manifiesto en su constante alegría y picardía, además de su constante mentir en diversas situaciones. Creo que éste último aspecto es el mayor indicador, como un constante decir inconsciente: “si puedo mentir en la vida, por qué no mentirle a la muerte.”

Ahora, pareciera que Fred encarnara lo que Elsa se niega a considerar, la muerte. Así pensemos la posibilidad de considerar que es por lo que Elsa se enamora tanto de él. Si consideramos al Otro de Lacan como “la parca”, esa muerte que aguarda, que vigila, casi como algo seductor y dice: “ven a mí”, pero que no existe por no tener algo que ofrecer, podríamos decir entonces que Elsa odia tanto a la muerte hasta el grado de poder amarla, buscándola en alguien en quien pueda creer que la represente, lo cual sería menos angustiante que enfrentarse con el “Otro que no existe en tanto no tiene”. No nos extrañaría que esto sonara un tanto egoísta, pues al fin y al cabo, de lo que se trata el duelo freudiano es precisamente de perder el objeto para abandonar la angustia: “El objeto ya no existe más; y el yo, preguntado, por así decir, si quiere compartir ese destino, se deja llevar por la suma de satisfacciones narcisistas que le da el estar con vida y desata su ligazón con el objeto aniquilado.”[6] Por objeto aniquilado, nos referimos a la vida misma perdida por la enfermedad terminal.

Resumiendo, la pregunta es: ¿Entonces por qué Fred logra despertar algo en ella? Proponemos lo siguiente: Más que sobrellevar una enfermedad terminal, Elsa se atreve a sobrellevar a Fred, se deja seducir por la muerte, se permite vivir el elemento “amor” entre la vida y la muerte.

Dejemos de lado a Elsa un momento. Encontramos algo común entre la fase inicial de Fred (como si dijéramos Fred B.E., dígase, antes de Elsa) y el viejo Sr. Schmidt: “Las personas víctimas del viejismo se consideran desde el punto de vista social como enfermas, seniles, deprimidas, rígidas, asexuadas, pasadas de moda y una multitud de rótulos descalificatorios más”[7]. Al inicio, sus formas de ser parecieran caracterizarse “(…) por una desazón profundamente dolida, una cancelación del interés por el mundo exterior, la pérdida de la capacidad de amar, la inhibición de toda productividad y una rebaja en el sentimiento de sí que se exterioriza en autorreproches y autodenigraciones y se extrema hasta una delirante expectativa de castigo”.[8] De una buena vez, podríamos considerar todo lo mencionado como características de un tipo de muerte, y específicamente en estos casos, esa “muerte social”, en la que el propio individuo “determina su propia muerte social al considerar que ha dejado de ejercer un papel en la misma y que ya no forma parte de su comunidad, o cuando se retira por unos u otros motivos, de la vida social. (… el anciano que tras la pérdida de su conyugue decide encerrarse en casa con sus recuerdos y morir para todo lo demás, etcétera).” ¿Fred B.E. y el Sr. Schmidt son muertos “sociales” vivientes?

El lector podría decir: ¿por qué calificar así a Fred, cuando de quien hablas es propiamente del Sr. Schmidt? A esto, puedo decir que era necesario hablar un poco del Fred “B. E.” para poder comparar su temprana “resurrección” con la tardía “resurrección” del Sr. Schmidt. Que hayan resucitado ambos gracias a la fe podría sonar un tanto religioso, pero si comparamos la fe con el concepto “amor” que se da en la experiencia humana, y por qué no, analítica, las cosas cambian.

Pero que el Sr. Schmidt, a diferencia de Fred, se haya quedado más cercano a la definición freudiana de melancolía (que más bien sería un “duelo patológico”) durante más tiempo, implica diferencias en los tipos de depresión que ambos presentan. Mientras que Fred, ante la muerte de su esposa, presenta un “duelo normal”: “la reacción frente a la pérdida de una persona amada”[9], el Sr. Schmidt tiene toda una serie de pérdidas que lo llevan a algo que llama Salvarezza “duelo patológico”. El autor ya mencionado nos dice que si “el duelo normal es el trabajo de elaboración de una pérdida, el duelo patológico se caracteriza por la dificultad de aceptarla y por una reacción desmedida –para el observador- ante esa imposibilidad”.[10] Es claro que al Sr. Schmidt no le gusta nada todo por lo que empieza a pasar a partir de su retiro. Salvarezza continúa hablando sobre el duelo patológico y sus desencadenantes: “Los motivos más comunes suelen ser: fallecimiento del cónyuge, de hijos, nietos o allegados, migraciones, mudanzas o desalojos, casamiento y/o abandono del hogar por parte de los hijos, enfermedades propias o de familiares.”[11] Diríamos que el diagnóstico diferencial para el señor Schmidt es: depresión neurótica, del tipo de “duelo patológico”.

Si regresamos a Fred, la gran diferencia es que su duelo no es patológico, es normal, y retomando la teoría “al duelo no hay que tratarlo, hay que acompañarlo”[12]. Sin embargo, más que acentuar la diferencia en el diagnóstico, me gustaría llamar la atención sobre esto último que Salvarezza menciona. Fred nunca fue tratado, siempre fue acompañado. Además de su familia, llega alguien a su vida: Elsa. ¿Podríamos decir que la fe en ese amor venció a la muerte? Si consideramos la gran ventaja de Fred sobre el Sr. Schmidt, del cual podemos ver en la película que más que ser acompañado es “abandonado” por la familia que le queda (aunque suene satanizante, su hija le dejó al Sr. Schmidt mucho que desear), podemos entender ahora las implicaciones del amor en la muerte, de la fe en la resurrección si se me permite decir.

Fred “resucita” gracias a la mano de Elsa. Elsa, en esa escena de la fontana di Trevi, cuando ella y Fred están frente a frente y callan las aguas, escena totalmente imaginaria, logra volver a ponerle la raya a la muerte, representada ahora por Fred: “Te amo, Gracias”, dice Elsa a su amado. ¿No será un “gracias, te amo”? “Gracias, pues gracias a tu imagen logré vivir, aún siendo yo también una “muerta viviente”, y por darme eso que como representación del Otro no tienes, por eso y solo por eso, te amo”. Y agregaría un… “Vivieron felices para siempre”. Y no confundamos un vivir feliz para siempre, no implica inmortalidad. ¿Por qué no considerarlo como un “fui feliz cuando viví contigo”? El “vivieron” es cosa de dos.

No se alarme el lector si no hablo del Sr. Schmidt, pues para él hemos reservado un lugar especial. Creo que ya ha sufrido, o muerto, mucho, y es momento de decirle: “Sr. Schmidt, usted también puede resucitar. Estimado Sr. Schmidt: ¿Qué puede decir de ese Otro con el que usted mueve correspondencia? No hablo de la muerte, pues a usted todavía le queda una vida por delante. Ese pequeño ¿cómo se llamaba? Ah sí, Ndugu. Si tiene fe en él, como él en usted, podrá darse el derecho a “gozar” de ese “y vivieron felices para siempre”.

Es evidente que la presencia de Ndugu a través de meras cartas[13] es un recurso de vital importancia para la salida del duelo patológico en el que se ve saliendo poco a poco al Sr. Schmidt al final de la película. Digo poco a poco, porque esa lágrima que vemos en la última escena es, diría yo, el inicio de un “duelo normal”. ¿O acaso lo vimos llorar antes?

Las relaciones intersubjetivas de los seres humanos presentan toda una gama de posibilidades. Las posibilidades que se observan en “Elsa y Fred” y “Las confesiones del Sr. Schmidt” son interesantes ejemplos de la importancia de eso que llamamos “amor” en la época que en ocasiones también llamamos “el otoño de la vida”. Verdaderamente, dejamos que nuestros ancianos se crean el cuento de que su vida ha concluido. Y llega la muerte social. Toda la serie de pérdidas que se dan en esta etapa de la vida provocan cierta vulnerabilidad psíquica en algunos ancianos, y la acción de la sociedad sobre tal hecho es, o por un lado nula, o por otro lado, mortificante.

Si Lacan tenía razón en esa frase “La muerte entra dentro del dominio de la fe” no es sólo porque es reconfortante el creer en que vamos a morir, sino porque también la fe es un tipo especial de amor, amor ciego, por qué no. Y la muerte puede intentar entrar en ese dominio de las interacciones humanas, pero mientras el amor esté de por medio, la vejez puede disfrutarse tanto como la misma juventud.



Notas:

[1] Conferencia en Louvain (1972), tomado de http://www.youtube.com/watch?v=xG2ledvd42M
[2] Tomado de la tercera conferencia del seminario de Jacques A. Miller “Lógicas de la vida amorosa”: Jornadas del Campo Freudiano en la Argentina, Buenos Aires, 1989.
[3] http://es.wikipedia.org/wiki/Elsa_y_Fred
[4] Salvarezza, L. (1998) La muerte y el morir en el anciano. Cap. 16 p p. 379-401. Tomado de: Una mirada gerontológica actual. Buenos Aires: Paidós.
[5] Op. Cit.
[6] Freud, S. (1915). Duelo y melancolía. Argentina: Amorrortu.
[7] Salvarezza, L. (1998) Factores sociales y biológicos que inciden en la psicología del envejecimiento. Cap. 2 p p. 38-55 Tomado de: Psicogeriatría: Teoría y Técnica. Buenos Aires: Paidós.
[8] Freud, S. (1915) Duelo y melancolía. Argentina: Amorrortu.
[9] Freud, S. (1915) Duelo y melancolía. Argentina: Amorrortu.
[10] Salvarezza, L. (1998) Las Depresiones en la Tercera Edad. Cap. 3 P.p. 58-101. Tomado de: Psicogeriatría: Teoría y Técnica. Buenos Aires: Paidós.
[11] Op. Cit. Las cursivas son mías. Con ellas indico las pérdidas que el Sr. Schmidt tuvo que sufrir.
[12] Op. Cit.
[13] “(… que lo esencial se pueda transmitir así. Eso demuestra la hipótesis lacaniana del inconsciente estructurado como un lenguaje, que en cierto modo todos los analizantes saben. Se puede agregar que es notable que el caso fundamental para Freud de la teoría de las psicosis, el caso Schreber, sólo lo conoció por el escrito de Schreber y nunca se encontró con Schreber” Fragmento tomado de Contrapunto clínico, presentación realizada por Jacques Alain-Miller en el Simposio del Campo Freudiano, Buenos Aires, 1989.

Ciencia, religión y tolerancia

Por Carlos Arquieta

Es curioso, puesto la religión y la ciencia tienen mucho de parecidas. Mientras la ciencia tiene el "método cientifico", sus leyes y sus procedimientos, la religión tiene sus "diez mandamientos", sus dogmas y sus rituales. La pequeñísima diferencia es que la ciencia ha encontrado formas empíricas de llegar a la verdad, mientras la relgión hace sus planteamientos de la verdad a partir de la fe.

¿Cual de las dos es la que conviene? La que mejor aplique a nuestra existencia. Hablar de tolerancia de ideologías implica llegar a la conciencia de las diferentes formas de pensar, sin condenarlas. Mientras el ser humano acepte su condición de sujeto "en falta" como diría Lacan, o de sujeto no perfecto, pero "perfectible" como plantea la religión católica, no encontramos problema alguno. La eterna busqueda de la verdad será, pleonásticamente, interminable, y así, no se me ocurre como cerrar, más que con un comentario magnífico que me hizo una buena amiga:

"estoy abierta a los diferentes puntos de vista respecto a la religion, creo que lo importante es conocer las ideas para poder formarse una propia buscando la verdad, y el conocimiento"- Guadalupe

Sobre la psicogénesis del suicidio

Por Carlos Arquieta

A través del tiempo, el hombre le ha dado un distinto significado a la muerte según su contexto, e incluso la misma sociedad influye de alguna manera en su forma de pensar sobre ella; a su vez, se ha criticado duramente el acto suicida en todas las épocas conocidas del hombre pensante, pero ¿qué pasa por la mente del suicida que lo impulsa a cometer tal acto? Para contestar a esta pregunta, tendremos que dejar a un lado el aspecto social para ahondar más en los factores psicológicos propios del suicida.

Hablando propiamente del psicoanálisis, este ve al suicidio de dos maneras: una es dirigida hacia un objeto externo y otra hacia el propio yo.

El suicidio puede tomarse como la acción que culmina una crisis de manera significativa. El suicidio se da luego de una fuerte decepción amorosa que retorna al sujeto la agresión contra el padre u objeto perdido, lo que hace evidente que el suicidio es un acto con un alto contenido simbólico dirigido a “otro” como una forma de expresarle que su desprecio fue fatal, mortal. Con esto la persona suicida quisiera hacer sentir culpable al “otro” y que tal escena de la acción suicida lo deje con el remordimiento destructor de ser la causa de tal atrocidad.

Ya habíamos mencionado que el Otro está de por medio. Es interesante como en el acto se suicida pareciera que se “funden” los procesos inconscientes y conscientes[1], siendo afectado el Otro interno y el Otro externo. En esta relación sujeto-Otro encontramos las siguientes premisas[2]:
El suicidio es un suceso que pretende enviar un mensaje de una persona a otra;
Existe una persona específica que se espera reciba el mensaje del suicidio; el acto suicida se comete por esa persona, por encima de todo; y
el principal contenido del mensaje que se transmite es el enojo

Aún y esto nos parecerá bastante manifiesto, y talvez sea preciso recordar los planteamientos hechos por M. Klein. Regresemos a lo inconsciente y a lo que se da en el plano de la fantasía. Nos recuerda que “todo estímulo externo o interno está lleno de los mayores peligros”[3]. Entonces, cualquier fragmento que quede de los objetos malos, cualquier objeto malo del exterior, o incluso internalizado, pone en peligro la integridad no sólo de los objetos malos, sino también de los buenos. Todos estos procesos que se dan dentro del sujeto lo llevan a un conflicto inconsciente, conflicto en el cual, al haber riesgo de pérdida del objeto bueno, el sujeto cae en un autocastigo, el cual puede ser el suicidio. A esto nos referimos cuando hablamos del sucedió dirigido al yo, como forma de autocastigo. Es aquí donde nos detendremos por ahora, y ahondaremos en como se da ese autocastigo.

En el texto “La psicogénesis de la homosexualidad femenina” de 1920, Freud dice: “El psicoanálisis nos ha descubierto, en efecto, que quizás nadie encuentra la energía psíquica necesaria para matarse si no mata simultáneamente a un objeto con el cual se ha identificado, volviendo así contra si mismo un deseo de muerte orientado hacia distinta persona” [4]

Entramos al terreno de las identificaciones. Recordemos que los primeros objetos, en particular los “buenos” son con los cuales el sujeto se identifica. Así, otro factor que provocaría el suicidio en el adolescente sería identificarse con ese objeto que se quiere destruir, destruyéndose a sí mismo en el acto suicida. Pero no es tan sencillo, porque este acto lleva implícito un poco de culpa, culpa generada por los primeros objetos introyectados, los cuales forman la base del superyò[5].

Anteriormente mencionamos como puede darse la posibilidad de identificarse con objetos sumamente severos, un objeto bueno bastante perfecto y exigente, que pide toda la atención. El lector ya habrá recordado: ese objeto que decíamos que hacía una petición como “¡Tienes que repararme!” Si dijimos que ese objeto es introyectado, convirtiéndose en un superyò, éste podría castigar al sujeto si es incapaz de protegerle, en una lógica de “no me protegiste, a mí, quien te dio gratificación, no me demuestras gratitud…deberás sufrir las consecuencias” El sujeto cae en esa culpa y desvalorización de su yo, y culmina en su autodestrucción.

Veámoslo desde Freud. Tomando en cuenta que las tendencias suicidas deben ser vistas también desde un lado interno, podemos decir que en la neurosis, el mecanismo psíquico hace que en el sujeto retorne el deseo de matar; pero al ser casi imposible confesar que el objeto de la pulsión de muerte es un ser amado, esta pulsión se vuelve contra la propia persona en un sentimiento de autodesvalorización y destrucción. ¿Còmo es posible desear la muerte de un objeto amado? Pareciera que la única forma de compensar semejante pensamiento de muerte hacia el objeto amado sería la muerte propia. Veámoslo en un esquema, juntando la teoría de Stekel (1910) y las modificaciones hechas por Freud en “Duelo y melancolía” (1915)[6].


Deseo asesino hacia alguien-Impulso reprimido por el superyò-Sentimiento de culpa-Estado de melancolíaAuto-destrucción


Figura 1: Esquema interno del acto suicida

Para reafirmar esta idea de que el suicidio puede ser dirigido hacia el propio yo, podemos citar a Albert Camus, quien nos dice que la sociedad y el mundo externo no tienen mucho que ver con esta clase de pensamiento, es en el aparato psíquico del suicida donde se encuentran estos pensamientos suicidas que tanto atormentan al individuo. Dependerán entonces estas tendencias de la forma en que estén organizadas las pulsiones de vida y muerte del sujeto.

Para dejar claro esto último tomaremos como referencia lo que Freud nombra “pulsión de muerte”. La meta de toda vida es la muerte. Cuando surge la vida hay una pulsión que procura volver a la muerte, es decir volver a lo inanimado. Las pulsiones de vida son las que impulsan al organismo a prolongar la vida del sujeto y así retardar el proceso de muerte. El concepto de pulsión de muerte fue introducido por Freud en “Más allá del principio de placer” (Jenseits des Lustprinzips, 1920); en este texto describe a la pulsión de muerte como una tendencia a liberar el cuerpo de toda tensión y volver a lo inorgánico (o inanimado).

Al ser estas pulsiones de muerte casi una invitación a la autodestrucción que surge del interior psíquico del sujeto, estas solo se exteriorizan cuando el sujeto intenta agredir a un tercero como parte de su mismo impulso a la destrucción exteriorizado a lo cual se le puede llamar pulsión agresiva o destructiva, que es cuando el sujeto refleja en otro ese sentimiento de autodestrucción y lo manifiesta.

Según la teoría de Freud, estas pulsiones de vida y muerte se separan una de la otra dando pié a lo que se diría un dualismo entre ellas dado a su función contraria en cuanto a que la pulsión de muerte intenta destruir para liberar tensiones y la pulsión de vida conservar la misma.

Melanie Klein reafirma ese dualismo de las pulsiones de muerte y pulsiones de vida, atribuyendo incluso un papel fundamental a las pulsiones de muerte desde los comienzos de la existencia humana, no sólo en la medida en que están orientadas hacia el objeto exterior, sino también en cuanto operan en el organismo y dan lugar a la angustia de ser desintegrado y aniquilado.[7] Así, el lector, aún a estas alturas, podrá ahora entendernos sobre el por qué elegir una postura Kleiniana en los temas de depresión y suicidio.

[1] Decimos que se funden, porque la agresión hacia el Otro no sólo se da de manera interna, sino que, externamente, los familiares o la persona por la cual se cometió el suicidio en verdad sufre la agresión hecha hacia su persona.
[2] Estas premisas son tomadas de Sullivan, D. y Everstine, L. “Personas en Crisis” Ed. Pax México (2000).
[3] Klein, M. “Contribución a la psicogènesis de los estados maniaco depresivos” Ed. Bibliotecas de Psicoanálisis.
[4] http://www.herreros.com.ar/melanco/garcia.htm
tomado el 23 de Abril de 2008

[5] Sólo resaltamos el origen mismo del superyò en los primeros objetos introyectados, los cuales, como ya se vio, presentan desde el principio las características de rigidez y rigurosidad propias de superyò maduro.
[6] Sullivan, D. y Everstine, L. “Personas en Crisis” Ed. Pax México (2000). Cabe mencionar que en el esquema, la única modificación o elemento que agregó Freud es el “estado de melancolía” que se da antes de la “autodestrucción”
[7] Laplanche, J. y Pontalis J. “Diccionario de Psicoanálisis”. Ed. Paidòs, España (1996)

Análisis de la película "Una mente brillante" a modo de viñeta clínica

Por Carlos Arquieta

Me gustaría compartir con los lectores una tarea que se me pidió realizar en la materia de psicoanálisis. Es un análisis, en forma de viñeta clínica, de la película "Una mente brillante". Como se puede ver, este tipo de trabajos permiten a los estudiantes lograr una especie de entrenamiento en el ejercicio clínico con futuros pacientes, por lo que opino que son trabajos bastante interesantes y entretenidos.

Una Mente Brillante

Ficha técnica

Título: mente brillante
Título original: A Beautiful Mind
Dirección: Ron Howard
Producción: Brian Grazer, Ron Howard, Maureen Peyrot
Guión: Akiva Goldsman
Música: James Horner
Fotografía: Roger Deakins
Reparto: Russell Crowe, Ed Harris, Jennifer Connelly, Christopher Plummer, Paul Bettany, Adam Goldberg, Josh Lucas
País: USA
Año: 2001
Género: Drama
Duración: 135 min


NOMBRE: John Nash

Síntomas

Pérdida de la realidad
Alucinaciones
Delirios de persecución (paranoia)
Trabajo intelectual excesivo sin fines reales (recorta y marca revistas buscando códigos, entrega cartas en lugares abandonados)
Automutilación (buscándose un implante)
Dificultad para relacionarse con la gente, sobre todo con las mujeres
Afán de superioridad

Relaciones interpersonales

Richard Sol y Bender: Compañeros de Universidad y colegas de Nash en Wheeler. Tiene una buena relación con ambos, como colega y amigo.
Martin Hansen: Compañero de Universidad de Nash, y más tarde, director del campus donde estudiaban. Comparte la beca Carnegie con Nash. Inicialmente él y Nash no simpatizan, debido a que Martin busca hacer ver mal a Nash, y viceversa, pero más tarde olvidan sus diferencias y se llevan mejor. Martin llega a permitirle a Nash tener un puesto de profesor aún y con su enfermedad.
Charles Herman: Primer alucinación de Nash. Se presenta como un compañero de alcoba, muy alegre, vivaz, constantemente animando a Nash.
William Parcher: Segunda alucinación de Nash. Se presenta como un director del departamento de defensa de USA. Le pide a Nash el desciframiento de códigos escondidos en revistas y periódicos para descubrir la trayectoria de una bomba elaborada por los rusos. Le implanta un diodo de radio a Nash, con el cual podría entrar al edificio a hacer la entrega de sus trabajos. Obviamente todo lo aquí escrito es alucinado por Nash.
Marcee: Tercera alucinación de Nash. Es la sobrina de Charles Herman, a la cual trata como si fuera sobrina de él.
Alicia Larde: Inicialmente alumna y después esposa de Nash. Con ella Nash logra relacionarse de una manera adecuada, considerando que presentaba dificultades para relacionarse con las mujeres. Su relación se da de una manera normal, hasta un día en que Nash le pide ansiosamente a ella que salga de la casa rápidamente, que no puede explicarle lo que pasa, a lo cual ella reacciona con miedo y llama a un psiquiatra. Durante la enfermedad de Nash se presentan algunos problemas maritales, sobre todo por la falta de cuidados de Nash hacia su hijo y la falta de sexo en la pareja.
Dr. Rosen: Psiquiatra que atendió a Nash. Al principio Nash reaccionó con hostilidad hacia él, creyendo que era un ruso que lo tenía atrapado. Después de que se entera de que está enfermo, Nash lo trata de una manera normal, aunque no sigue el tratamiento.
Toby Kelly: Estudiante que discute con Nash, siendo este ya anciano, las teorías que tiene en mente para recibir asesoría.
Thomas King: Persona que informa a Nash de su adquisición del premio Nobel.

Hipótesis de causa del cuadro clínico

No se puede descartar una posible disposición orgánica, aunque hay aspectos psicológicos mayormente determinantes de la patología. Posiblemente lo más importante sean los impedimentos sociales que el mismo sujeto se coloca. La gente no le agrada y dice que él no le agrada a la gente. Esa creencia debe estar fundada tal vez desde su infancia, por alguna experiencia social indeseable. Su personalidad es muy retraída, agresiva. Afirma que no quiere perder tiempo leyendo a “mortales inferiores” en clases, las cuales afirma que destruyen el genio creativo. Tiene una personalidad a la vez muy narcisista, pues siempre busca ser original, destacar, y no le gusta perder. En el momento en que pierde, afirma que el juego es imperfecto. Este carácter narcisista, probablemente originado en una infancia de alguna manera traumática, es lo que posiblemente sea el factor determinante de la “psiconeurosis narcisista” que presenta.

Diagnóstico

Esquizofrenia paranoide.

Recomendaciones terapéuticas

Se llegó a manejar terapia de electroshocks y medicamentos. Se recomendaría únicamente continuar con el tratamiento farmacológico, tal vez alguno no tan fuerte, para poder trabajar terapéuticamente con el paciente. Una terapia con orientación analítica, tal vez con orientación Kleiniana específicamente, sería útil en este caso. Se buscará ubicar al paciente en la realidad, mostrarle aquellos aspectos de la realidad que ignora, y ayudarle a integrarlos, pues se encuentran para él disociados. Se procuraría evitar la generación de ansiedad con constantes interpretaciones, las cuales intensificarían la regresión ya manifiesta del paciente. El enfoque terapéutico deberá centrarse en la progresión e integración de factores disociados de la realidad del paciente. Mostrarle los aspectos sanos y enfermos, “buenos” y “malos”, que ayudarán al paciente a organizar su personalidad después de integrarlos. El analista deberá buscar colocarse como un objeto existente, en el cual el paciente pueda encontrar su retorno a la realidad. En el paciente psicótico se dan intentos de recuperación de objetos. Cualquier contacto que presente el paciente deberá ser aprovechado por el analista. Deberá trabajar con cualquier parte sana del yo del paciente, por más pequeña que ésta sea. En resumen, el analista debe primeramente mantener el contacto con el paciente, para después poder continuar con el análisis, jamás perdiendo el contacto con el paciente. Integrarlo poco a poco a la sociedad podría ser útil después de llevar un buen tiempo en tratamiento.

Perversión y Estructuras en Psicoanálisis

Por Carlos Arquieta

Esta información puede ser de utilidad para aquellos estudiantes de psicología y psicoanalistas que deseen conocer los aspectos básicos sobre perversión y estructuras en psicoanálisis. La información es concisa, y obtenida de fuentes confiables que encontrarán al final del texto.

¿Qué es perversión?

· Desviación con respecto al acto sexual “normal”, definido como coito dirigido a obtener el orgasmo por penetración genital, con una persona del sexo opuesto.
· Se dice que existe perversión: cuando el orgasmo se obtiene con otros objetos sexuales (homosexualidad, paidofilia, bestialidad, etc. ) o por medio de otras zonas corporales (por ejemplo, coito anal); cuando el orgasmo se subordina imperiosamente a ciertas condiciones extrínsecas (fetichismo, transvestismo, voyeurismo y exhibicionismo, sadomasoquismo); éstas pueden incluso proporcionar por sí solas el placer sexual.
De un modo más general, se designa como perversión el conjunto del comportamiento psicosexual que acompaña a tales atipias en la obtención del placer sexual.

¿Qué es estructura?

Epistemológicamente, una estructura es:
· Un conjunto de elementos
· Las leyes de composición internas aplicadas a esos elementos.
Una concepción estructural hace referencia a una serie de relaciones entre elementos.
Un perfil estructural está mantenido por ciertos rasgos específicos.
“La estructuración de una organización psíquica se actualiza bajo la égida de los amores edípicos”- la relación del sujeto con la función fálica.
Hipótesis: función fálica como factor de orden y factor de desorden.

Economía paradójica

Goce: desorden psíquico, mantenido por la presión constante del deseo.
Esto podría deshacer la estructura, ¿Cómo mantenerla?

La castración como factor de orden en el desorden.

“el orden de la estructura es instituido por el orden fálico”
Patología: acrecentamiento del desorden (goce)

Deseo y Goce

Deseo: el sujeto se instituye como sólo y único objeto del deseo del otro.
El goce se acerca a un crecimiento mortífero si nada le pone límites, si el sujeto no llega a suscribir la dimensión de la falta, a través de la función fálica.
La estructura psíquica se mantiene en un cierto orden si el deseo del sujeto se sustenta en el deseo del otro porque allí encuentra la falta.
En las vicisitudes de los amores edípicos y en la relación del sujeto con el falo es dónde se determina la estructura psíquica del sujeto (neurosis, psicosis y perversión).
“A este nivel, la cuestión que se plantea es: ser o no ser, to be or not to be el falo”.
A grandes rasgos, la problemática está en el ser y el tener. El sujeto puede sentirse identificado con el falo de la madre, o puede renunciar a esta identificación y aceptar la castración simbólica, identificándose con aquél que se supone tiene el falo, o al contrario, con aquél que se supone no lo tiene (Metáfora del Nombre del Padre).

Bibliografía:

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Laplanche, J. y Pontalis, J. (1996). Diccionario de Psicoanálisis. España: Paidós.

“Crónica de una muerte anunciada”: El final de las psicoterapias [1]

Paul Verhaeghe [2]

Abstract

Mi generación ha vivido los mejores tiempos de la psicoterapia y puede que también sea testigo de su ocaso. La confluencia de tres cuestiones amenaza la vitalidad de la psicoterapia y pueden resultar mortales: El aumento de tratamientos basados en protocolos hace a la psicoterapia mucho menos eficiente y fortalecerá el abordaje farmacológico; El discurso social contemporáneo instala la idea de que todo el mundo debería recibir todo sin ningún esfuerzo personal (sólo piénsese en los anuncios publicitario que dicen “porque usted se lo merece”); Finalmente y más importante aún, la psicopatología contemporánea ha cambiado de tal forma que en muchos casos, la psicoterapia ya no funciona. Si queremos evitar nuestra desaparición, ahora es tiempo de ponernos en acción.

Hace 40 años, el movimiento de la anti-psiquiatría denunciaba el efecto de estigmatización y etiquetas de los llamados diagnósticos y el abuso de las terapias de electroshock y la medicación. Thomas Szasz publicó su libro sobre el mito de la enfermedad mental y demostró como la psiquiatría fue utilizada para controlar y limitar las desviaciones de las normas sociales. En el nacimiento de este movimiento revolucionario, la psicoterapia se volvió más y más importante, junto con una demanda por un enfoque más científico en la psiquiatría. Como resultado, henos vivido el auge de la psicoterapia en combinación con las ciencias humanistas cada vez más científicas. Actualmente, casi medio siglo después, podemos hacer un recuento, y los resultados no son tan buenos. Por el contrario, la posibilidad de la desaparición de la psicoterapia, es real. Existen al menos tres temas que amenazan su vitalidad y cuya confluencia puede que ser letal. El primer tema tiene que ver con un giro perverso en la necesidad de mayor cientificidad en términos de diagnóstico y tratamiento. El segundo concierne a una extraña idea en el discurso social contemporáneo. Finalmente, un genuino cambio en la psicopatología actual vuelve a la mayoría de los enfoques psicoterapéuticos ineficaces.

Antes que nada, consideremos los efectos de la exigencia de un abordaje científico en materia de psicodiagnóstico y tratamiento. La antipsiquiatría había demostrado claramente que las etiquetas psicodiagnósticas de aquel tiempo eran arbitrarias y no tenían bases científicas en lo absoluto. El tratamiento se redujo a la prescripción de camisas de fuerza químicas, y si era necesario, un par de electroshocks podían terminar el trabajo. La respuesta de la comunidad científica a estas críticas derivó en una serie de intentos por producir sistemas de diagnóstico objetivos y tests. No ahondaré en los detalles, pero el resultado final lo tenemos hoy en el DSM, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV) como la supuesta nueva Biblia en asuntos de diagnósticos psiquiátricos. El problema con este DSM es que desde un punto de vista científico, es sólo un disparate, es basura. A pesar de todos sus esfuerzos, no es nada más que una burla científica. Yo podría demostrarles esto a detalle, pero eso sería bastante aburrido, así que mejor me salto esa parte (ver Verhaeghe, 2004). Lo raro es que esto es bien sabido en general, y no provoca muchas reacciones que digamos. Todos seguimos como si no supiéramos que el emperador anda desnudo.

Lo que es aun peor es que también es un disparate desde el punto de vista clínico. Cerca de la mitad de los pacientes no pueden ser diagnosticados usando el DSM, porque sus problemas no entran en ninguna categoría (Howard et al. 1996; Messer, 2001). Y en caso de que sí entren en una – y usualmente en dos o tres – de las tantas categorías, el resultado no es mucho mejor, puesto que no hay un enlace intrínseco en lo absoluto con algún tratamiento en particular.

Este enlace faltante es muy importante porque muestra la filosofía que subraya el DSM. Este abordaje es el clásico médico, operando vía una supuesta observación objetiva y apuntando a la delineación de síndromes (llamados trastornos) en un paciente. El terapeuta no es más que un observatorio neutral, su subjetividad es irrelevante. Este tipo de abordaje es obsoleto incluso en la medicina contemporánea, pero por alguna razón, está todavía muy vivo en el DSM. Se torna especialmente obvio en lo que yo he llamado el enlace faltante. No hay enlace alguno entre un diagnóstico particular del DSM y una psicoterapia en particular, pues la apuesta es que esta terapia sea una de tipo médico, implicando con ello una nueva droga o incluso una intervención neurológica.

Desafortunadamente, esto ya ha sido más o menos comprobado con niños. Los llamados Trastornos Generalizados del desarrollo (PDD) están en todos lados, junto con el Trastornos por Déficit de Atención y Comportamiento Perturbador (ADDBD o específicamente el ADHD). Sólo para darles una idea: en junio pasado estuve en Canadá para una conferencia, y la edición de fin de semana de un importante periódico canadiense apareció un artículo sobre el alarmante aumento de las prescripciones de fármacos para niños (The Globe and Mail, 9 de Junio, 2007). Basados en información oficial del gobierno, concluían que en cuatro años, las prescripciones de Ritalin aumentaron un 50%, mientras que las de la nueva generación de antipsicóticos casi fueron dobladas. Escogí las estadísticas canadienses sólo por casualidad, pero la misma circunstancia es obvia para cualquier país occidental. Esta es una ilustración perfecta pero trágica del constructo social de enfermedad. No es solamente trágico, es también muy irónico puesto que este constructo social se limita a la idea de que lo social no tiene importancia en lo absoluto. Hoy en día, cualquiera que tenga las agallas para declarar que el Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad o los PDD pueden tener causas sociales y psicológicas, que los desórdenes del desarrollo pueden ser causados por aquellos que son responsables del mismo, corre el riesgo de ser vetado de la comunidad científica. Las causas deben ser neurológicas o genéticas, y lo único que necesitamos es un tipo de entrenamiento neurológico en combinación con una súper pastilla. Desafortunadamente, en la mayoría de los casos, esta súper pastilla todavía no se ha encontrado, pero – como dicen- los resultados son muy prometedores. Mientras tanto, tenemos que arreglárnoslas con un poco de apoyo social por aquí, un poco de psicoterapia por allá y por favor otórguenos un poco más de dinero para nuestro programa de investigación.

El hecho de que los diagnósticos del DSM son constructos sociales se hace aun más claro si revisamos la sección de adultos. Déjenme recordarles que un diagnóstico del DSM debe estar basado en una observación objetiva; un diagnóstico manejado de manera conceptual está fuera de lugar. Como consecuencia, cada diagnóstico de DSM tiene que recurrir a una norma social; para poder ser entendido en un sentido literal: aquél que no sigue la norma social. Consecuentemente, la terapia que sigue este tipo de diagnóstico tiene sólo un objetivo: curar al paciente de sus malos síntomas y transformarlo en un ciudadano respetable que sigue las normas. Este es el caso de casi cada uno de los tan llamados trastornos de personalidad, con el Trastorno límite de la personalidad (F60.31, Borderline) y el Trastorno antisocial de la personalidad (F60.2 ) encabezando la lista, por supuesto.

En otras palabras, comparados con los sesenta, hemos vuelto de nuevo al principio. Esto es una ilustración perfecta de lo que Freud llamó “un retorno a lo reprimido”. La clasificación psicodiagnóstica contemporánea no es más científica que los sistemas anteriores; es una construcción social dirigida al control social y abriga la idea de que un tratamiento genuino debe ser uno con fármacos. La principal diferencia entre los sistemas anteriores y el contemporáneo es la uniformidad del DSM comparada a la multiplicidad de los primeros, lo que hace que toda administración lo adora.

Aparentemente, la exigencia de un abordaje científico en materia de psicodiagnósticos ha llegado a un fracaso. Vamos a echar un vistazo a la creciente demanda actual a las psicoterapias para probar que son tanto científicas como efectivas. Nadie en su sano juicio puede ir en contra de tal requerimiento. El problema es que esto ha terminado en un reverso perverso que puede significar el fin de la psicoterapia. Como esto puede sonar bastante sorprendente, necesita ser explicado.

SI alguien quiere hacer investigación sobre si cierto abordaje terapéutico es útil o no, es casi seguro que usará los métodos que fueron desarrollados originalmente para tratamientos médicos y farmacológicos. Esto significa que va a ser todo lo que le sea posible para formar por lo menos dos grandes grupos de exactamente el mismo número de pacientes, que a su vez serán tratados con dos métodos distintos, uno de ellos siendo el nuevo abordaje, mientras que el otro grupo recibe el tratamiento estándar. Para poder hacer la comparación posible, la terapia otorgada a un grupo debe ser completamente idéntica, por lo tanto será necesario el uso de tratamientos con manual- el terapeuta tiene que seguir literalmente lo que dice el libro. Esta es la filosofía de la Medicina Basada en la Evidencia y las Pruebas Aleatorias de Control: pacientes idénticos, terapeutas idénticos, tratamientos idénticos.

Tal abordaje posee enormes implicaciones, porque quiere decir que sólo se puede hacer investigación sobre la efectividad de un método sólo si alcanza por lo menos dos de los criterios antes mencionados. En primer lugar, tiene que ser posible estandarizar el tratamiento en su totalidad, para poder descartar el impacto de terapeutas individuales. En segundo lugar, el tratamiento debe ser corto; de manera ideal toma sólo de 6 a 16 sesiones, para poder descartar otro tipo de influencias. Me parece que es obvio para cualquiera que sólo un muy limitado número de psicoterapias cumplen estos criterios, lo que significa que las otras formas no pueden ser medidas con este abordaje. Por encima de todo, este diseño de investigación sólo puede ser aplicado a un muy limitado número de pacientes, por otro requisito inherente. De hecho, a los pacientes que pueden ser utilizados en este tipo de investigación sólo se les permite un diagnóstico, la co-morbilidad está fuera de lugar.

Echemos un vistazo más cercano a estos requerimientos. Primero está la necesidad para un tratamiento con manual basado en abordajes de tipo protocolo. Esto significa que el terapeuta es reducido a la figura de un ejecutivo que tiene que seguir el librito- de hecho, él o ella se vuelve en un asistente en la investigación al que no se le está permitido tomar ninguna iniciativa durante el tratamiento. En las irónicas palabras de Western: “Un buen clínico en un estudio eficaz (y, por ende, en la práctica clínica […]) es aquel que se adhiere de cerca al manual, no se deja desviar por el material que el paciente introduce que diverge de la agenda puesta en el manual, y no sucumbe a la sirena seductora de la experiencia clínica.” (Western, 2004, pgs 638-39). Cualquiera que tenga experiencia clínica sabe que la terapia no funciona de esa forma, que cada tratamiento individual es distinto porque cada cliente es diferente. Hace un par de años, hubo una gran conferencia en mi país en ocasión del 25 aniversario de la organización de psiquiatría y psicoterapia. Yo fui uno de los ponentes, cada uno de los cuales representaba un abordaje psicoterapéutico distinto. A pesar de nuestros antecedentes diferentes, teníamos algo en común. Durante el panel de discusión, se tornó obvio el hecho de que ninguno de nosotros siguió su propio libro, mucho menos uno en forma de manual. La explicación era muy simple: no se puede predecir anticipadamente qué será importante, y una buena terapia está siempre hasta cierto punto hecha a la medida de un cliente en particular.

El segundo requisito implica la necesidad de un limitado, y de preferencia previamente arreglado, número de sesiones terapéuticas. Las compañías de seguros adoran esta idea. Pues bien, las investigaciones consecuentes han demostrado lo que cada clínico experimentado ya conoce: el efecto de una psicoterapía es entre otras cosas determinado por su duración (Westen, 2004, p.633), y aunque la mayoría de las psicoterapias de corta duración puedan ser en un inicio exitosas, existe una enorme recaída en un período de un año. De nuevo, la conclusión es bastante clara: no es así como funcionan las cosas.

El tercer requerimiento es aun más desconcertante, puesto que la exclusión de cada paciente que sufre de co-morbilidad significa que alrededor de dos tercios de los clientes potenciales son excluidos de estos estudios. Siempre me pregunto dónde encuentran a estos clientes, ¡pues yo nunca los veo! En el momento en que empiezas a escuchar a un paciente con una supuesta “fobia simple” o un aislado “trastorno de pánico”, las cosas pronto se vuelven algo más complicadas, y la idea de “simple” o “aislado” desaparece rápidamente. Más aún, toda la idea de co-morbilidad es un artefacto extraño del DSM. Es por su necesidad de una clasificación contundente que el equipo de trabajo del DSM ha asumido la existencia de categorías puras que puedan tener sentido en casos raros. Déjenme contarles un gran secreto: estas categorías puras existen sólo en papel, y en el momento que ingresas al mundo real, conoces a la gente de verdad que tiene problemas de verdad.

Regresemos ahora a la obligación contemporánea de la psicoterapia de probar su efectividad. Por el momento, la manera más aceptada de examinarla es usando la metodología Basada en la Evidencia. Como ya expliqué, esta metodología puede sólo ser aplicada a un muy limitado número de psicoterapias e inclusive así, sólo a un número muy limitado de pacientes. Es en este punto en el que nos encontramos con un giro perverso con un efecto desastroso. En lugar de concluir que esta metodología está demasiado limitada para hacer el trabajo, el mensaje es que aquellas terapias que no puedan ser evaluadas por las Pruebas Aleatorias de Control (PAC o RCT[3]) simplemente no son científicas ni efectivas. Esto es lo que yo he llamado el reverso perverso, y la perversidad no termina ahí, por el contrario. El siguiente paso es que las compañías de seguros se niegan a cubrir aquellas terapias que no están probadas; por consiguiente, ¡los institutos de enseñanza actualmente tienden a concentrarse casi exclusivamente en aquellas pocas terapias que sí alcanzan los criterios del abordaje Basado en Evidencia!

Como resultado de ello, un gran número de psicoterapias son vetadas del foro y una muy limitada cantidad de psicoterapias de corta duración y basadas en protocolos son promovidas como las únicas confiables. Puesto que son de corta duración y basadas en protocolos, son fáciles de enseñar y fáciles de aplicar, y tan es así hoy en día, que están en todas partes.

Sólo hay un pequeño problemilla: no funcionan. Primero que nada no funcionan porque están usadas con los pacientes equivocados, es decir: con los pacientes de verdad. Recuerden: estos métodos fueron probados con esos clientes muy raros que sólo tienen un problema. En la vida real, en los que en estos estudios son llamados “tratamientos naturalistas”, la mitad de los clientes no caben en un diagnóstico del DSM y cerca de dos tercios de ellos sufren de la tan llamada co-morbilidad. En segundo lugar, hay evidencia creciente de que en un post tratamiento de 18 meses, el resultado positivo inicial no se distingue de un efecto placebo.

La ironía de este descubrimiento es que ha llevado a los autores de un estudio en particular sobre este tema a la conclusión de que los pacientes necesitan repeticiones de este tipo de tratamiento de corta duración, para poder mantener el efecto positivo inicial (Westen, 2004, p.641). Defender un tratamiento a largo plazo es obviamente “ir demasiado lejos…”[4]

En resumen, la evaluación científica de la efectividad psicoterapéutica ha resultado en un empobrecimiento y reducción de la psicoterapia a tratamientos basados en protocolos y de corta duración. La creciente evidencia de que los resultados positivos iniciales de éstos no duran, está llevando más y más a la conclusión perversa de que es la psicoterapia como tal la que no funciona. Esto es perverso porque la conclusión correcta es que en primer lugar, la mayor parte de las psicoterapias no pueden ser examinadas por la metodología de PAC en razón de los mismos límites que esa metodología posee, y en segundo lugar que la mayor parte de nuestros clientes no pueden ser tratados con esos tratamientos examinados por Pruebas Aleatorias de Control.

No obstante, el daño ya está hecho y la conclusión perversa opera como profecía autocumplida. Me temo que en el futuro cercano, la decepción de la psicoterapia – es decir, de las Terapias Basadas en Evidencia- aumentará, y que la salvación se esperará venga cada vez más de la intervención farmacológica o inclusive neurológica. Esto será cada vez más el caso, puesto que la idea anterior ya está inscrita en el paquete de diagnósticos del DSM y en la metodología de PAC. De hecho, ambos pertenecen a un modelo de abordaje biomédico, queriendo decir con ello que los investigadores desarrollan nuevos diagnósticos y nuevos medicamentos o tratamientos en los laboratorios, que a su vez son promocionados por compañías farmacéuticas e institutos de enseñanza. La mercadotecnia está dirigida a médicos y terapeutas que tienen que aplicar estos nuevos productos o métodos. Nótese como en esta línea de pensamiento, los clientes son de hecho los médicos y los terapeutas, no los pacientes.

Estos procesos son muy recientes y son todo menos inocentes porque sus consecuencias llevan exactamente a aquellas situaciones que fueron denunciadas por la antipsiquiatría. Sin embargo, hay por lo menos una diferencia importante: ya no parece importarnos mucho. Incluso, por el contrario, hay un cierto cambio en el discurso social hacia esa dirección. Este es el segundo asunto que quiero considerar como peligroso para la existencia de la psicoterapia.

La psicoterapia estuvo profundamente arraigada en los sesentas y setentas, lo que significa que tanto terapeutas como los clientes compartían el mismo discurso social sin siquiera notarlo. Este discurso estuvo liberándose a si mismo de una muy estricta normatividad religiosa dentro de una sociedad patriarcal autoritaria. En consecuencia, los pacientes no sólo estaban sufriendo de culpa y frustración y anhelando libertad y autonomía. Además de eso y precisamente por ello, estaban profundamente convencidos de su responsabilidad personal e implicación propia en sus problemas- sólo recuérdese la católica “mea culpa, mea culpa, mea maxima culpa”. Por supuesto, esto se conecta perfectamente con la expectativa implícita de cada psicoterapia clásica, es decir, que el paciente tiene una conciencia de enfermedad, que tiene “insight” sobre su propio problema – básicamente, esto significa que él o ella tiene un sentido de culpa y está preparado para intentar cambiar un número de cosas en su propia forma de vida.

Hoy en día, estas ideas han cambiado dramáticamente. La culpa se ha convertido en una palabra obscena, y si algo sale mal, la causa debe ser buscada en agencias externas. Sólo para darles una ilustración: hace un par de años, Fonagy y sus colegas dirigieron un estudio informal en una clínica infantil comunitaria ambulante de salud mental. Le preguntaron a los padres acerca de las más probables causas de los problemas de sus hijos. La respuesta más frecuente fue química cerebral, seguida de malos genes y malas amistades. La explicación número cuatro fue aditivos en la comida y finalmente, como la quinta causa probable, experiencias tempranas de vida. El mensaje es claro: nosotros – los padres- no tenemos nada que ver con el problema de nuestros hijos, es algo que salió mal en la maquinaria, no nos culpen (Fonagy, 2002, p.98). Esta idea llega tan lejos hoy en día, que aquel que solía ser la víctima puede que sea al que haya que acusar. Si un joven se roba tu celular y se le sorprende, la respuesta común será algo como esto: “es tu culpa, qué esperabas dejando tu celular de esa forma, ¡Lo estabas pidiendo a gritos!”

Obviamente toda esta idea de culpa e implicación personal ha cambiado radicalmente, incluso tan radicalmente que hoy en día nos topamos con las tesis exactamente opuestas. A ti no se te puede acusar, no, por el contrario, tú debes recibir todo aquello que quieras. Como siempre, podemos encontrar los mejores ejemplos en la industria de la publicidad, porque los niños genio de la publicidad no quitan el dedo del renglón. Uno de los nuevos slogans que vende equis producto sigue las siguientes líneas: “¡Porque usted se lo merece!”; “¡Porque tu cuerpo lo merece!”. La última variante que he leído fue “¡Porque tu perro se lo merece!”. Este es el nuevo credo que reemplaza a la pasada de moda “mea culpa”.

Y adivinen qué pasa cuando alguien que ha sido criado en este tipo de discurso, desarrolla un número de problemas psicológicos sin ningún esfuerzo serio de su parte. En el momento en que le aclaramos el punto de que las cosas no funcionan de esa manera, él o ella pronto pierde el interés y busca alguien que tenga algo mejor que ofrecer. Casi siempre esta oferta es - de nuevo- una de tipo farmacológico. Ello es mucho más fácil – “Tengo una depresión, mi terapeuta me dijo que es probablemente genética, y ahora tengo que tomar estas pastillas”, caso cerrado. Este tipo de razonamiento se está haciendo cada vez más extendido y generalizado hoy en día, porque encaja muy bien en el discurso social contemporáneo. Por encima de todo, ello se acomoda perfectamente a la conclusión perversa de que la psicoterapia no funciona de todas maneras, y entonces ¿para qué molestarse?, tómese una pastilla y sea feliz.

Esto me lleva al tercer asunto que amenaza a la psicoterapia. De hecho, este aspecto está muy asociado al anterior. En las últimas dos décadas, ha habido un cambio en los tipos de problemas que son presentados ante nuestra práctica clínica. Parece que los síntomas clásicos están desapareciendo, y que estamos enfrentándonos a una nueva forma de patología.

Es más, en vez de fobias, nos topamos con ataques de pánico. En vez de síntomas conversivos, nos encontramos con el trastorno de somatización. En vez de náusea histérica, existen trastornos alimenticios. Exagerando un poco, se puede decir que el paciente psiconeurótico dócil del ayer que soñaba con actividades sexuales prohibidas que resultaban en sentimientos masivos de culpabilidad que a su vez llevaban a síntomas obsesivos o fóbicos ha desaparecido casi por completo. En vez de todo eso, nos enfrentamos al paciente promiscuo y agresivo, paciente limítrofe que combina trastornos alimenticios con adicciones y auto-mutilación. Frecuentemente él o ella piden nuestra ayuda y la rechaza al mismo tiempo.

Si consideramos estas diferencias esquemáticamente, pueden ser resumidas en tres puntos. Primero que nada, estos nuevos síntomas casi siempre se relacionan con el cuerpo de manera directa, sin mediaciones. Solo piensen en las somatizaciones y los trastornos de la alimentación, pero también en la adicción, la auto-mutilación y las actuaciones. En caso de que los síntomas tradicionales hayan tenido un efecto en el cuerpo, era casi siempre de una forma indirecta. Más aun, en la mayoría de las veces, los síntomas clásicos tenían un efecto inhibitorio en el cuerpo.

Casi inmediatamente, nos encontramos con una segunda característica, de nuevo en contraste con la neurosis tradicional. Muchos de los nuevos síntomas son preformativos, pero no en el sentido teatral de la palabra, sino en el sentido de ser simples acciones. Mientras que el neurótico freudiano soñaba sin fin con cosas que podía hacer pero por supuesto nunca hacía, su contraparte contemporánea ya no sueña, él o ella prefiere actuar, y sus actos están dirigidos hacia el cuerpo, ya sea el propio cuerpo o el del otro, y nos enfrentamos con la agresión y la promiscuidad en lo real.

Una tercera diferencia es menos visible, especialmente porque concierne a algo que no está allí. En contraste con los síntomas tradicionales, los nuevos parecen estar desprovistos de sentido, son simplemente lo que son. El ejemplo más obvio es un ataque de pánico –para el paciente es sólo pánico, no hay otros significados ocultos, como en el caso de la construcción fóbica. Más aun, este ataque de pánico parece no tener nada en relación a la historia personal del paciente, aparece de la nada tal como desaparece sin dar ninguna razón obvia al respecto.

Finalmente, se tiene que mencionar que estas tres diferencias están montadas en un escenario totalmente diferente. Por lo general, el clásico sujeto neurótico estilo Woody Allen tiene una confianza básica hacia el otro. Viene a vernos con la convicción de que estamos dispuestos a ayudarlo e incluso, que tenemos el poder para ofrecerle ayuda. Parece que el nuevo paciente toma la posición opuesta. Empieza con una básica desconfianza hacia el otro y no está preparado para hacer una excepción con el terapeuta. Demanda ayuda e insiste en ello, pero al mismo tiempo es más hostil que cooperativo. Más aun, no está preparado para tomar responsabilidad por algún fracaso, por el contrario, es culpa del otro.

Estas diferencias recurrentes atestiguan el cambio en la praxis clínica contemporánea, revelando que algo debió haber cambiado en la historia psicodinámica de estos pacientes también. La relación con lo anterior, es decir, el cambio en el discurso social, es obvio, pero esto no significa que estos cambios sean fáciles de entender o de explicar, por el contrario. En los últimos años, hemos estado trabajando con estos asuntos en la Universidad de Ghent y nuestra conclusión principal hasta hoy es que para un creciente número de personas, algo ha cambiado en su historia de desarrollo. Para ponerlo en términos Lacanianos, algo salió mal en el estadio del espejo, es decir, el período en el que la formación de la identidad empieza en combinación con la regulación pulsional. Parece que el Otro contemporáneo – es decir, los padres, pero también el orden simbólico – está fallando cada vez más en tomar su función especular. El resultado es que el niño no desarrolla una forma psicológica, por medio de representaciones, de manejar sus pulsiones y la excitación que llevan consigo. Más aun, la formación de identidad como tal está imposibilitada también.

Consecuentemente, la elaboración de las pulsionales se mantiene atorada a nivel somático, es decir, en el nivel original de lo Real. Esto explica porqué los síntomas se dirigen al cuerpo de forma directa e incluso en forma performativa. Explica también su falta de significado, estando más cerca de una “Abreacción”que de cualquier tipo de mecanismo de defensa. En mi razonamiento, esto nos lleva a lo que Freud ha llamado neurosis actuales. Por falta de tiempo, no puedo ahondar en nuestra interpretación contemporánea de la teoría de Freud; me basta con decir que la característica principal de las neurosis actuales es el fracaso para procesar la excitación pulsional vía representaciones (see Verhaeghe, 2004). A la luz de la teoría de Lacan sobre el estadio del espejo y la teoría de Freud sobre el desarrollo de la identidad, este fracaso de la capacidad de representación tiene que ser entendido por medio de un fracaso en la relación con el Otro primordial. Normalmente, esto es: en la psiconeurosis clásica la excitación pulsional obtiene un recubrimiento de representaciones y encuentra una expresión simbólica por medio de síntomas con sentido y que son analizables de manera también clásica. En el caso de las neurosis actuales, este proceso representacional está seriamente impedido. El efecto con respecto al cuadro clínico es una ausencia de síntomas “con sentido” combinada con la preponderancia de los ataques de pánico y fenómenos somáticos relacionados con la angustia, estos últimos siendo la expresión de la excitación original. Consecuentemente, la excitación obtiene proporciones excesivas y encuentra una salida por medio de acciones que están dirigidas ya sea al propio cuerpo o al otro.

La historia psicodinámica de estos pacientes nos permite entender estas diferencias con el tradicional psiconeurótico. El asunto crucial en la neurosis actual es la combinación entre una posición ambivalente hacia el Otro y la ausencia de lo representacional sobrellevando la excitación pulsional. En consecuencia, el foco se mantiene por mucho sobre lo real del cuerpo y sobre el actig-out. Es importante entender que este acting-out no tiene un sentido o significado oculto que pueda ser interpretado. El único objetivo es deshacerse de la tensión interna. Angustia y depresión no son poco frecuentes, pero una vez más, son diferentes comparadas a la versión psiconeurótica. Son mucho más elementales, no existen capas subyacentes a ellas. Esto nos conduce a la transferencia típica. La postura del neurótico actual hacia el otro es bastante contradictoria. Por un lado, este otro es necesitado, porque el sujeto demanda una respuesta. Por otro lado, este paciente no espera mucho del otro, porque el Otro primordial no le presentó mucha ayuda tampoco.[5]

No abordaré las razones por las cuales estos cambios han sucedido, porque no conozco las respuestas. De todas maneras, es bastante obvio que este cambio tiene un número de implicaciones para la psicoterapia, con cualquier forma de tratamiento que ésta pueda tomar. Les daré la implicación más importante de inmediato. La psicoterapia tradicional no opera con este tipo de paciente. Aun peor: la psicoterapia tradicional corre el riesgo de reforzar esta neurosis actual. Claro que esto se añade a la idea contemporánea de que la psicoterapia por sí misma no es útil.Este resultado inesperado llega de la siguiente forma. El paciente con neurosis actual tiene un problema, y espera una respuesta del otro. El asunto aquí es que él no presenta su problema de la manera que nosotros esperamos que lo haga, porque como psicoterapeutas, buscamos síntomas con sentido y material con significado que podamos interpretar. Un paso más allá y consideramos esta imposibilidad para representar la experiencia interna como una forma de resistencia al tratamiento. Pues bien, esto es exactamente la repetición del problema original: el hijo presentó un problema al otro, pero este otro fracasó en su reacción especular y no presentó una respuesta, mucho menos una solución. El paciente presenta su problema de una forma que no llena nuestras expectativas. Se frustra y encuentra su expectativa confirmada: el otro no le ayuda. El terapeuta se frustra también: este cliente no coopera, no quiere nuestra ayuda y va más lejos aun acusándonos de no ser de mucha ayuda que digamos. Ambas partes endurecen sus posiciones y el proceso terapéutico no es terapéutico en lo absoluto, sino todo lo contrario.

En este punto podemos regresar a la conclusión sabia de Freud: la técnica psicoanalítica en su forma original no funciona. Es decir, la libre asociación es muy difícil y la interpretación no es muy útil, por las típicas características de la neurosis actual. De hecho, yo puedo incluso extender la conclusión de Freud: la mayoría de las psicoterapias tradicionales no funcionarán, porque la mayoría de las psicoterapias operan por medio de lo que yo llamaría deconstrucción, y esto va para la terapia cognitivo conductual inclusive. En el caso de las neurosis actuales, no hay nada que deconstruir, y ese es su problema precisamente. Exagerando un poco, puedo decir que tenemos que tratar a estos pacientes con un tipo de psicoterapia que sea diametralmente opuesta al tratamiento clásico. En vez de la deconstrucción y el análisis, tenemos que dirigirnos a la construcción y la síntesis, ambas en materia de síntomas y transferencia. El problema es que no estamos entrenados para ello, y que en la mayoría de los casos ni siquiera vemos el problema, la única cosa que vemos es más bien otro cliente que no quiere cooperar…Pero ya que su número crece y crece, esto puede terminar muy bien en la conclusión opuesta, a saber, que los terapeutas no cooperan, que la resistencia es nuestra- incidentalmente esto es algo que Lacan dijo hace unos veinte años (“la única resistencia es la resistencia del analista”). Desde mi punto de vista, es muy posible tratar a estos clientes con psicoterapia, siempre y cuando reconsideremos las metas y los métodos para alcanzarlas.

Es tiempo de llegar a mi conclusión. Como ya he explicado, hay tres asuntos que amenazan la vitalidad de la psicoterapia, y si queremos sobrevivir, necesitamos enfrentarlas. Esta amenaza es más real aun, porque estos tres asuntos tienden a reforzarse entre ellos.

Primero que nada, en vez de pelearnos entre nosotros y tratar de probar que nuestro abordaje es el mejor, las diferentes escuelas de psicoterapia deberíamos pelear contra la infantilización del DSM y su correspondiente cambio hacia la farmacología y la pseudo-neurología. Consecuentemente, debemos tomar una parte mucho más activa en el discurso social contemporáneo y decirle al público que no hay respuestas fáciles.

En segundo lugar, necesitamos desarrollar métodos genuinamente científicos propios para probar la efectividad de las psicoterapias de verdad con pacientes de verdad.

En tercer lugar, necesitamos estar completamente alertas a los cambios en la psicopatología actual, necesitamos adaptar nuestros métodos psicoterapéuticos como corresponde. Desde mi punto de vista este último asunto es el más interesante y desafiante, pero si fracasamos en alcanzar los dos anteriores, ya no quedarán más desafíos…..

References

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Westen, D., Novotny, C. & Thompson-Brenner, H. (2004). The Empirical Status of Empirically Supported Psychotherapies: Assumptions, Findings, and Reporting in Controlled Clinical Trials. Psychological Bulletin, 130, 4: 631-663.

[1] Traducción por Miguel Martínez y Héctor Mendoza con autorización del autor.Texto original: Dublin City University. Health4Life Conference 2007. Thinking, Feeling, Being: Critical Perspectives and Creative Engagement in Psychosocial Health. 10-13 September 2007.http://www.dcu.ie/health4life/conferences/2007/

[2] El doctor Paul Verhaeghe es profesor emérito de la Universidad de Ghent y encabeza el Departamento de Psicoanálisis y Asesoramiento Psicológico. Enseña psicodiagnósticos clínicos y psicoterapia psicoanalítica y también trabaja como psicoanalista en consulta privada. Su primer libro ¿Existe la mujer? (1999) es un estudio extenso sobre la histeria basado en Freud y Lacan. Su segundo libro El amor en tiempos de la soledad (2000) nos lleva a un análisis crítico de nuestra vida amorosa actual; se volvió un bestseller internacional y fue publicado en 8 idiomas diferentes. Una selección de sus artículos fue publicada en Beyond Gender. From Subject to Drive, donde él reconsidera el papel de la sexualidad. Su último libro On being Normal and other Disorders: a Manual for Clinical Psychodiagnostics (2004) recibió el premio Goethe por Erudición en Psicoanálisis y es considerado como la respuesta psicoanalítica al fracaso del DSM. Sus últimas investigaciones se concentran en las tan nombradas formas de Psicopatología.

[3] N. T. http://en.wikipedia.org/wiki/Randomized_controlled_trial

[4] N. T. [“a bridge too far…” nombre de una película cuyo título se ha popularizado como dicho popular]

[5] Elaboré estas ideas en un libro (Verhaeghe, 2004) así como también en artículos conceptuales recientes (ver:Verhaeghe & Vanheule, 2005, in press; Verhaeghe, Vanheule, & De Rick, in press). Investigadores de mi departamento empíricamente validaron un número de ideas ahí propuestas ahí (ver: De Rick & Vanheule, in press; Vanheule, 2006, 2007a, 2007b, 2007c).

El ser humano es irracional, cuestiones filosòficas...

Dicen que siempre es bueno dejarse guiar por las asociaciones libres, asi que este escrito me pareciò muy bueno pues son ideas que vinieron repentinamente a mi cabeza, y pienso que son bastante ciertas, duele la cruda realidad... Acepto comentarios.

El humano es un ser irracional. Los animales son más racionales que nosotros. En filosofía en general, y especialmente en antropología filosófica, se llama acción racional a aquella en que el agente sopesa consistentemente los medios de los que dispone para alcanzar los fines que se ha propuesto, de modo que pueda lograrlos de la mejor manera posible. Acción racional es aquella que cumple las siguientes características:

-no ha de ser arbitraria, es decir, ha de estar orientada hacia algún fin;
-los fines determinados han de ser lógica y pragmáticamente coherentes;
-de haber fines a plazos temporales y niveles lógicos distintos, el conjunto de fines debe estar articulado;
-los fines de la acción han de ser fines adecuados, es decir, ofrecer beneficios reales al agente;
-los medios disponibles y su utilización eficaz deben conocerse adecuada, si no exhaustivamente;
-los cambios en los recursos y en la situación, tanto materiales como intelectuales, deben reflejarse en la acción.

¿Qué acaso el animal no orienta sus acciones a un fin específico y nada más? ¿Sus fines no tienen coherencia? ¿No tienen fines articulados, que ofrecen beneficios reales a sus autores? ¿No conocen los medios disponibles para alcanzar los fines? ¿Sus cambios internos no se reflejan en la acción?

Aunque pensemos que el ser humano es superior a todas las otras criaturas, por supuestamente poseer la racionalidad, yo creo que no es así. El ser humano, mas por ser racional, debería distinguirse por ser irracional. Pues el animal consigue su comida con un fin específico, con medios específicos, obteniendo los beneficios que requieren… su actividad sexual está orientada a perpetuar la especie, solo comen lo necesario, atacan solo cuando se sienten agredidos.

En el humano se da todo lo contrario, pues debido a un elemento irracional, el cual es el sentimiento, se ve sumergido en las mas extrañas conductas: comer más de lo necesario, tener sexo sin procrear, matar a otros humanos o animales sin una razón lógica… Si los sentimientos son irracionales, por su simple condición de ser sentimientos, y el ser humano posee sentimientos, luego entonces el ser humano es irracional.

En el psicoanálisis se plantea que vivimos en una situación dualista, y a mi parecer, bastante irracional: actividad-pasividad, sadismo-masoquismo, amor-odio. Menciona Lacan que amar es “dar lo que no se tiene”, frase que puede tener muchas connotaciones y refleja la intensa irracionalidad del ser humano. El mismo autor afirma que nos movemos a través del deseo, y que lo peor que le podría pasar a alguien es conseguir algo que desea, porque lo que ya se tiene, ya no se puede desear, y al sujeto le faltará algo, somos “sujetos en falta”.

El punto al que quiero llegar es que por más lógicos que nos creamos, por más racionales e inteligentes, caemos en la cuenta que también somos animales, animales pensantes, superiores ¿o a veces inferiores? a los demás. No pensemos que poseemos todo el conocimiento, pues bien decía Sócrates que hay que ser lo suficientemente sabios para saber que no poseemos toda la sabiduría, y no ser tan tontos como para creer que ya la poseemos toda.

Hagamos un esfuerzo por en verdad ser racionales, pero no neguemos nuestra eterna naturaleza irracional.